Елена Шашенкова
 

Использование компьютерной техники и различных телекоммуникационных технологий в медицинских целях привело к возникновению термина "телемедицина", или "медицина on-line". Телемедицина позволяет решить массу прежде абсолютно неразрешимых проблем, но самое главное - она позволяет приблизить к жителям отдельных и труднодоступных регионов помощь специалистов высочайшего класса. Вместе с тем, телемедицина не является медициной "нового типа", она позволяет более эффективно использовать уже имеющиеся медицинские ресурсы на базе применения современных коммуникаций и компьютерных технологий.

Для того, чтобы разобраться в том, как сегодня обстоят дела с развитием телемедицины в России, мы попросили прокомментировать ситуацию специалистов в этой области, а также проанализировали ряд публикаций на данную тему, размещенных на различных отечественных Интенет-ресурсах.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Телемедицина считается достаточно молодым направлением медицинской науки и практики, по данным ряда зарубежных авторов датой ее рождения считается 1959 год. В России история телемедицины ведет отсчет с момента возникновения космической медицины.
Работы по дистанционной передаче медицинской информации проводятся в нашей стране с конца 60-х годов. Однако медицинская телеметрия применялась главным образом в космической медицине, ибо никакие другие средства не могли обеспечить контроль за состоянием здоровья космонавтов на орбите. Не случайно крупномасштабные проекты создания телемедицинских систем в России связаны с российским центром космической медицины — Институтом медико-биологических проблем.

Первым проектом в области телемедицины стала организация телевизионного моста между СССР и США для консультации пострадавших во время землетрясения в Армении и взрыва газопровода в Уфе. Он был устроен по инициативе совместной советско- американской рабочей группы по космической медицине. Около 300 специалистов двух стран работали в течение 12 недель. Было проведено более 200 консультаций больных. Эффект превзошел все ожидания: почти в половине клинических случаев был изменен диагноз или внесены принципиальные изменения в тактику лечения.

Успешный опыт космических медиков позволил начать планомерные работы по телемедицине по различным направлениям. Они стали одной из основных задач Учебно-исследовательского центра космической биомедицины и созданного по его инициативе фонда “Телемедицина”, о котором мы раскажем ниже. Сейчас фонд реализует программу организации системы телемедицинских услуг, которую по масштабности и сложности задач и технологий можно назвать уникальной не только для России.

СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ

В настоящее время под собственно телемедициной понимается проведение телеконсультаций или консультаций на расстоянии, например, когда пациент находится в одном городе/поселке (а иногда даже стране), а врач-консультант в другом.

Возможность приблизить высококвалифицированную и специализированную помощь специалистов ведущих медицинских центров в отдаленные районы и существенно сэкономить затраты пациентов - это одно из главных достоинств телемедицины. Кроме того, очень важным "побочным" эффектом от использования телемедицины является обучение врачей отдаленных районов в процессе регулярного консультирования.

В современной телемедицине получили развитие эндоскопия, лапароскопия, радиология, различные виды томографии, микроскопия и другие методы, основанные на анализе различных видов изображений. Внедрение информационных технологий, основанных на использовании мощных компьютерных систем и широкополосных средств связи, позволяет выполнять высококачественную обработку этих изображений и передавать их на большие расстояния. С помощью современных средств телекоммуникации проводятся телеконсультации по травматологии, нейрохирургии, гематологии, офтальмологии.

Наличие Интернет - это, бесспорно, и удобный канал общения специалистов - медиков. "Из Интернет я получаю новые статьи, обзоры, узнаю новости медицины. Кроме того вся моя профессиональная переписка с коллегами происходит только по E-mail" - отметил хирург-аритмолог Павел Красноперов. Для общения коллег организованы телеконсультации по рефлексотерапии, гинекологии, иммунологии и репродукции, сексологии, эндокринологии и микробиологии.

Что касается пациентов, то по Интернет сегодня каждый желающий может получать консультацию психолога из "Группы психологической помощи" или психотерапевта, а также на сайтах различных медицинских учреждений ознакомиться с набором предлагаемый услуг, расценками на них, рассписанием работы различных специалистов.

ТЕХНИКА И ТЕХНОЛОГИЯ

Достаточно широкое распространение получил в нашей стране такой метод передачи медицинской информации, как "ЭКГ по телефону". Это, скорее не разновидность, но родоначальник современной телемедицины.

На сегодняшний день существует несколько способов передачи медицинской информации. Обычный телефон недорог, доступен и идеален для быстрой консультации и при лечении некоторых категорий больных. Для передачи электрокардиограммы и результатов анализов используется факсимильная связь. Более сложные задачи, например, передача рентгеновского снимка, консультации дерматолога, психиатра, офтальмолога и других специалистов требуют передачи видеоизображения.

Наиболее распространены, преимущественно зарубежом, сеансы видеоконференцсвязи через Internet по "electronic highways", т.е. когда идет непосредственное общение врач-врач или врач-пациент в режиме on-line (реального времени). В России для телеконсультаций чаще используется электронная почта, реже видеоконференцсвязь. В силу этого затраты на формирование телемедицинской сети в нашей стране оказываются достаточно скромными, поскольку при ее создании зачастую используются обычные телефонные линии. В результате открытие немудреной телемедицинской студии может позволить себе практически любая районная больница.

Прорабатывается возможность применения мобильных телемедицинских средств для обследования населения небольших поселков.

Понятно, что для медицинских работников большое значение имеет не только возможность получить требуемую консультацию у коллег, но и возможность доступа к различным специализированным базам данных. Около 30 лет медики всего мира, в том числе и отечественные, пользуются базой данных системы Меdline, содержащей более 7 млн. ссылок из более чем 3500 медицинских журналов. Hеоднократные опросы пользователей системы  показали, что информация, полученная в Меdline, помогает в решении клинических проблем, в уточнении диагноза, составлении плана лечения, в улучшении взаимоотношений с больными и так далее. Отрадно заметить, что доступ к системе через Интернет имеют уже многие отечественные лечебные учреждения Москвы, Санкт-Петербурга, Владивостока и других городов страны.
 
Помимо системы Меdline, одним из направлений телемедицины является создание специализированных информационных систем для крупных отечественных медицинских центров. Обработка интенсивного потока информации возможна в них лишь на основе современных средств вычислительной техники. При использовании больших ЭВМ надежность и "живучесть" системы снижена из-за централизации обработки и хранения данных в одном компьютере. Появление высокопроизводительных персональных компьютеров со скоростными дисковыми накопителями большой емкости, а также высокоскоростных дешевых локальных вычислительных сетей и операционных систем позволяет решать задачи информационной поддержки деятельности медицинских центров на качественно новом уровне, отметил в одной из публикаций доктор медицинских наук Евгений Hиколаевич Индейкин.

Для обмена медицинскими данными во всем мире применяется стандарт DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). В этом стандарте передаются данные о пациенте из одного медицинского учреждения в другое, при этом эти учреждения могут иметь компьютерное обеспечение реализованное на разной аппаратно-программной базе. Наиболее широко стандарт DICOM применяется в областях медицины, где используется аппаратная визуализация патологических процессов (рентгено-диагностика, ЯМР, КТ, УЗД, термодиагностика, эндоскопические методы исследования и т.п.), кроме того в этом стандарте можно передавать и другую медицинскую документацию (амбулаторную карту пациента, историю болезни, данные проведенных инструментальных исследований и консультаций специалистов).

Современные диагностические аппараты зарубежного производства (ЯМР, КТ, УЗ-сканеры) способны генерировать данные в DICOM-формате для их хранения и передачи в другое учреждение на консультацию. Однако эта возможность из-за дороговизны решения (не менее 10.000 $US) пока еще мало используется в отечественной медицинской практике. Отрадно, что отечественные специалисты разработали и предлагают сегодня более доступное по цене решение видеозахвата изображений с УЗ-сканера и конвертации его в стандарт DICOM.

ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ

Как и у всякого молодого направления науки, у телемедицины имеется ряд нерешенных проблем. К таким проблемам, по мнению ректора Архангельской медицинской академии, член-корр. РАМН П.И.Сидорова и зав. кафедрой мед.физики, профессора В.Д.Козлова,  можно отнести:

? практически полное отсутствие правовой базы (как Российской, так и тем более региональной) при проведении телеконсультаций, включая вопросы лицензирования телемедицинских услуг;
? отсутствие национальных стандартов передачи и обмена медицинскими данными (как текстовых, так и визуальных);
? отсутствие утвержденной Правительством РФ системы оплаты телеконсультаций через различные варианты медицинского страхования (добровольное, обязательное);
?
низкое качество существующих каналов связи, неразвитость, а порой и полное отсутствие высокоскоростных цифровых каналов в отдаленных от федеральных центров районах; (например, на Севере приходится работать с устаревшими (морально и физически) телефонными станциями, которые, зачастую, не могут обеспечить приемлемое качество для обычных телефонных услуг, не говоря уже о передаче телемедицинских изображений. В этом случае надежда только на спутниковую связь);

? отсутствие Государственной программы развития телемедицины с реальным финансированием.

"Основным тормозом внедрения интернет-технологий в медицину в нашей стране является нищета российских медицинских учреждений", - считает хирург-аритмолог Павел Красноперов.

ПРИМЕРЫ РЕАЛИЗАЦИЙ

Но как бы то ни было, в России к настоящему моменту реализованы или находятся на стадии внедрения различные проекты в области телемедицины. Так существует специальная программа "Телемедицина, рассказал кандидат медицинских наук, генеральный директор фонда “Телемедицина” и Учебно-исследовательского центра космической биомедицины Олег Орлов, которая реализуется по следующим направлениям:
- создание единой телемедицинской информационной системы (“Телемедсеть”),
- организация единой системы оказания телемедицинских консультационных услуг населению (“Телеконсультант”),
- развитие телемедицины ургентных состояний, чрезвычайных ситуаций и катастроф (“Ургентная телемедицина”),
- внедрение телемедицинских систем наблюдения в динамике (“Телепост”),
- применение телемедицинских методов обучения в непрерывной системе подготовки медицинских кадров (“Теленаставничество”).

Для реализации программы в 1997 г. создан фонд “Телемедицина”. Поддержку в его организации оказали Миннауки РФ, Российское космическое агентство (РКА), МчС РФ, РАН, РАМН, Минсвязи РФ, Минобороны РФ, Минздрав РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ. Из представителей перечисленных учреждений образован попечительский совет фонда. Среди 20 учредителей фонда — крупнейшие медицинские, учебные и научные центры России. Функции аппарата фонда “Телемедицина” возложены на Учебно-исследовательский центр космической биомедицины.

В стадии развития находится телемедицинский проект "Москва - регионы России". В                               рамках проекта проведено на базе видеоконференцсвязи более 760
телеконсультаций c врачами из 19 российских регионов и республики Беларусь, 5 циклов телелекций и 4 научных семинара. В качестве консультантов и лекторов выступали ведущие специалисты Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, НИИ урологии МЗ РФ, Российской                              военно-медицинской Академии, Института нейрохирургии им.Бурденко РАМН, Поликлиники МИД РФ, Международного центра охраны зрения, Воронежской областной больницы и ряда других российских клиник. Координатор проекта Валерий Леонидович Столяр.

На базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН разработана также система "КлиФ". Это электронная история болезни максимально адаптированная к требованиям  медицинских сотрудников.

В стадии реализации находится крупный проект, который в рамках единой сети передачи данных МПС объединит все медицинские учереждения ведомства. Центр телемедицинских консультаций был открыт летом 2000 году на базе Центральной клинической больнице МПС. К системе уже подключены дорожные больницы на станциях Ярославль,  Воронеж, Ростов, Горький, Новосибирск и Свердловск.

Действует и развивается сегодня проект "Телеофтальмология", вопросы которого курирует зам. директора НФ ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" Сергей Васильевич Евсеев. Центр детской телемедицины и новых информационных технологий проводит внедрение, сопровождение и развитие системы консультативной помощи детям регионов России. Система разработана совместно Центральным научно-исследовательским институтом судостроительной промышленности (ЦНИИ "Центр"), Ассоциацией детских хирургов, кафедрой детской хирургии Российского государственного медицинского университета, Детской городской клинической больницей №13 им. Н.Ф.Филатова, Республиканской детской клинической больницей МЗРФ и действует с 1995 года.

27 апреля 2000 года состоялся первый сеанс телепатологической консультации между Медицинским центром Управления делами Президента Российской Федерации и госпиталем г. Регенсбурга (ФРГ). Во время сеанса не только проводился обмен изображениями гистологических срезов, но и обеспечивалось удаленное управление оптическим микроскопом.

На сервере "Телемедицина в России " действует проект "Ваш вируальный врач". Это попытка создать виртуального врача-советчика, способного вовремя дать полезный совет (не только по поводу лечения какого-то конкретного заболевания), своевременно предостеречь или просто рассказать что-то полезное о здоровье. Данный раздел не претендует подменить соответствующие телеконференции и сервера аналогичного направления, он лишь один в их большом разнообразии.

Здесь мы перечислили далеко не все, действующие системы в области телемедицины. Однако даже такой выборочный их перечень, на наш взгляд, свидетельствует о том, что телемедицина в России - это одно из перспективных направлений развития информационных технологий в различных областях медицины и медицинской помощи населению.

 ПЕРСПЕКТИВЫ

По мнению большинства медицинских работников, телемедицине принадлежит большое будущее. Возможности техники огромны. Передача информации от больных, медиков, доступ в библиотеки, архивы, к специалистам - это мощное средство диагностики и лечения, повышающее его качество и удовлетворенность больных. "Все направления практической и тем более научной медицины нуждаются в интернет-технологиях хотябы для возможности общения специалистов (обсуждение горячих проблем, сложных клинических случаев и т.п.) в режиме On-line" - считает хирург-аритмолог Павел Красноперов.

Среди перспектив развития телемедицины в России ректор Архангельской медицинской академии, член-корр. РАМН П.И.Сидоров и Зав. кафедрой мед.физики, профессор В.Д.Козлов
называют следующие:
? развертывание телеконсультационных центров на базе ведущих республиканских и региональных больниц/центров;
? организация во всех областях/краях региональных центров телемедицинского сервиса и объединение их в телемедицинскую сеть России;
? принятие региональных целевых программ по развитию телемедицины;
? налаживание долговременных контактов с зарубежными телеконсультационными клиниками;
? проведение дистанционного обучения по различным областям медицины;
? рассмотрение проблемы государственной поддержки телемедицины на уровне Правительства РФ;
? организация системы платной телемедицинской помощи.

Мы уже упомянули, что в этой области еще немало нерешенных проблем. Это и дороговизна методик (передача рентгенограммы в 1300 раз дороже телефонного разговора), и сложность возникающих юридических вопросов (ответственность за информацию, оплата за информацию, степень доступности пациента к информации и т.п.), и необходимость разработки стандартов, и, конечно же, значительное удешевление стоимости телеуслуг.

Однако совершенствование информационных технологий, создание разветвленной телекоммуникационной инфраструктуры в стране неминуемо окажут влияние на развитие отечественной телемедицины. Доктор медицинских наук Евгений Николаевич Индейкин выражает надежду всех российских медиков в том, что отечественная наука не останется на обочине технического прогресса. "За телемедициной большое будущее, ее прогресс связан с дальнейшим повышением качества жизни, дальнейшим развитием здравоохранения".